Pendaftaran Medical Check Up

PENDAFTARAN MEDICAL CHECK UP

Sudah Pernah periksa di RS. Bhayangkara Kediri?* (wajib diisi)

PERNAH

BELUM PERNAH

NIK* (wajib diisi)

Nama* (wajib diisi)

Jenis Kelamin* (wajib diisi)

LAKI - LAKI

PEREMPUAN

Tempat Lahir* (wajib diisi)

Tanggal Lahir* (wajib diisi)

Alamat* (wajib diisi)

No. Handphone* (wajib diisi, disarankan no. handphone yang terhubung dengan akun whatsapp)

Status Perkawinan* (wajib diisi)

Pendidikan Terakhir* (wajib diisi)

Pekerjaan* (wajib diisi)

Keperluan* (wajib diisi)

* Digunakan sebagai, contoh : PERSYARATAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DPR RI (isikan dengan huruf kapital)

Tanggal Tes MCU* (wajib diisi)

* Hari sabtu, minggu & libur nasional pelayanan tutup

Koordinator (Kosongkan jika Anda perorangan)

File Upload KTP/KK* (wajib diisi)

Pilih Berkas atau tarik dan lepas berkas disini